Benforlengelse er en smertefull men viktig prosess

En kortvokst jente med betydelig feilstilling i leggen. Bildet til høyre viser resultatet etter 7 cm forlengelse og aksekorreksjon på to plasser i leggen. Pasienten er i dag under korreksjon av andre benet.

 

Ulik benlengde medfører ofte ryggsmerter og vanskeligheter med å gå. Fra 1977 til i dag har OUS utført over 700 benforlengelser og lagd over 2300 cm nytt bein til våre pasienter. Hvis ulikheten er mer enn 3-4 centimeter anbefales det å forlenge benet. Dette er en langvarig og til dels smertefull prosess. Det gjelder derfor å ha en så skånsom tilnærming som mulig og bruke de nye motoriserte margnaglene for forlengelsen, hvis det lar seg gjøre.

Tekst og foto: Joachim Horn, seksjonsoverlege, Seksjon for barneortopedi og rekonstruktiv kirurgi, Ortopedisk avdeling, Oslo universitetssykehus.

Hvorfor skal man forlenge armer eller bein?

Den hyppigste årsaken for at det gjennomføres en benforlengelse er ben med ulik lengde. Benlengdeforskjellen kan enten være medfødt eller ervervet, som for eksempel etter en skade.

En 6 år gammel gutt med 4 cm benlengdeforskjell. Legg merke til skjevstillingen av bekkenet og krumningen av ryggen mot den korte siden når han står uten oppbygg under det korte beinet.

 

Når barn er i vekst kan vi også stoppe veksten på den lange siden på et bestemt tidspunkt for å utligne benlengdeforskjellen.

Hos veldig mange pasienter velger vi benforlengelse dersom forskjellen er mer enn 3 cm.

Andre personer som også ofte gjennomgår benforlengelse er kortvokste personer, altså personer med achondroplasi. Ubehandlet er ståhøyden deres mellom 120 og 130 centimeter. Den lave ståhøyden kan medføre en del vanskeligheter i det daglige.

I tillegg har disse pasientene veldig korte armer, noe som blant annet kan skape problemer for personlig hygiene under toalettbesøk. Mange kortvokste velger derfor å gjennomføre forlengelse av armer og ben.

Kutter benet for å etterligne brudd

Kallutase-prinsippet som Ilizarov introduserte på 60-tallet er basisteknikken vi bruker i dag ved benforlengelser.

Gavril Ilizarov fra Kurgan i Sibir er virkelig en pionér i utviklingen av benforlengelsesoperasjoner. Han konstruerte Ilizarov’s ringfiksatør (se bildet under) som i løpet av 80-tallet kom til anvendelse både i Europa og resten av verden.

Bildene illustrerer prinsippet av beinforlengelse med Ilizarov’s metode. Et skinneben stabiliseres med Ilizarov’s ringfiksatør og knokkelen kuttes (A). Etter en uke begynner vi å strekke beinet med cirka 1 mm per dag. I dette tilfellet kan du se en forlengelse på 8 cm i skinne- og leggbenet, og du ser beindannelse allerede under forlengelsesprosessen (B). Noen måneder etter at forlengelsen er avsluttet har beinet grodd skikkelig, slik at det apparatet kan fjernes (C).

 

Metoden består av minst 2 ringer forbundet med minst 3 stag som monteres på et knokkelsegment, for eksempel lårben eller skinneben.

Ringene festes til benet med gjennomgående wires, eventuelt også halvpinner med gjenger. Plassering av disse skjer i forhold til såkalte ”safe zones”, hvor man tar hensyn til nerver, blodkar og bløtvev. Etter at rammen er festet til knokkelsegmentet kutter vi knokkelen.

Det finnes forskjellige metoder for å kutte knokkelen og samtidig ta hensyn til bendannelsen under forlengelsen. Vi pleier å dele knokkelen ved a lage et omtrent 10 mm stort snitt i huden, og deretter bruker vi bor og meisel for å dele knokkelen.

Ved denne metoden skaper man forhold som ligner veldig på et naturlig brudd.

Forlenger benet med 1 millimeter i døgnet

Joachim Horn, seksjonsoverlege, Oslo universitetssykehus.

 

Etter at knokkelen er delt venter man omtrent en uke før forlengelsesprosessen settes i gang. Normalt vil vi kunne forlenge med en hastighet på rundt 0,75 – 1 mm per dag.

Bruddhelingsprosessen er aktivert og vi vil kunne se bendannelse allerede under forlengelsen. Men solid tilheling skjer først når forlengelsen er avsluttet. Denne fasen kalles for konsolideringsfasen, som normalt vil vare cirka dobbelt så lenge som forlengelsesfasen.

• Les også: Misdannelser i armer og ben hos nyfødte

Alt må tilpasses hver enkelt pasient

Ovennevnte metode brukes spesielt hvis det er små forhold, som hos de aller minste barna eller hos kortvokste pasienter.  Denne fiksatøren må bygges for hver enkel pasient. Hvis det foreligger aksefeil i tillegg til forkortning, må man bygge inn mekaniske hengsler i rammen for å korrigere aksene.

For forlengelse av overarmer hos kortvokste må vi bruke en mindre fiksatør.  Her bruker vi noe som kalles Orthofix’s monolaterale fiksatør. Den består ikke av ringer som en Ilizarov fiksatør, men en mindre fiksatør som kan festes på en side av et knokkelsegment. Vi bruker fiksatøren i hovedsak for forlengelse av overarmen.

Kortvokst jente som har gjennomført forlengelse av begge overarmer ved bruk av Orthofix monolateral fiksatør.

 

Forlengelsen styres med hjelp av software

Taylor Spatial Frame (TSF) er en avansert ringfiksatør. Ringene er koplet til hverandre med 6 teleskopiske stag. TSF tillater korreksjon i alle retninger samtidig. Korreksjonene styres med hjelp av software program.

Måten TSF er montert på pasienten og pasientens feilstillinger plottes inn i et dataprogram. Deretter regner dataprogrammet ut hvordan pasienten skrur i de enkelte stagene for å oppnå korreksjon av feilstilling og forkortning.

Korreksjon av en kompleks feilstilling med beinforlengelse hos en 12 år gammel jente ved bruk av Taylor Spatial Frame (TSF).

 

Nyere metoder bruker motorisert margnagle

Forlengelse med motorisert margnagle er en forholdsvis ny metode, med så langt lovende resultater. Hvis anatomiske forhold og deformitetens kompleksitet tillater bruk av nagle, bør denne metoden foretrekkes fremfor ekstern fiksasjon, spesielt når det gjelder forlengelse av lårben.

Forlengelsesnaglene er teleskopiske, slik at eventuelle akse- og rotasjonsfeil må korrigeres ved innsetting av naglen.

Med de nye naglene unngår man komplikasjoner som normalt er assosiert med bruk av ekstern fiksasjon.

Beinforlengelse på 3,5 cm i høyre lår ved bruk av innvendig motorisert forlengelsesnagle. Motoren i naglen styres ved hjelp av en ekstern magnet.

 

Fra første pasient til i dag

Den første benforlengelsen i Norge ble utført i 1977 av doktor Ingvald Bjerkheim ved Sophies Minde Hospital, dvs. for 40 år siden. Den gangen ble det brukt ”Wagner teknikken” som senere ble forlatt til fordel for Ilizarov’s metode.

• Les også: Ny behandling ved barneskoliose

Sophies Minde Hospital ble senere til Ortopedisk Avdeling på Rikshospitalet sammen med Kronprinsesse Martha Instituttet. Fra 1977 til i dag har det blitt utført over 700 benforlengelser og det er blitt skapt over 2300 cm nytt ben, til stor nytte for veldig mange pasienter.

Siden 1977 har blitt utført mer enn 700 beinforlengelser med ulike metoder ved Ortopedisk Avdeling Oslo Universitetssykehus Rikshospitalet (tidligere Sophies Minde Hospital), noe som tilsvarer cirka 2300 cm nytt bein.

 

Nasjonal behandlingstjeneste for medfødte deformiteter i underekstremitet hos barn

I 2016 ble det etablert Nasjonal behandlingstjeneste for medfødte deformiteter i underekstremitet hos barn ved OUS.

Veldig mange av pasientene som inngår i den nasjonale behandlingstjenesten har behov for benforlengelse. Det er nettopp den lange tradisjonen og kompetansen for denne type kirurgi ved OUS som har ført til etablering av denne tjenesten.

For å kunne ivareta alle utfordringer knyttet til en slik tjeneste er det viktig å beherske alle kirurgiske teknikker for deformitetskorreksjoner, inkludert alle teknikker for benforlengelser som har blitt presentert i dette blogginnlegget.

Referanser:

Horn J, Grimsrud Ø, Dagsgard A, Huhnstock S, Steen H. Femoral lengthening with a motorized intramedullary nail – a matched-pair comparison With external fixator lengthening in 30 cases. Acta Orthop 2015 Apr;86(2)248-56

Hvid I, Horn J, Huhnstock S, Steen H. The biology of bone lengthening. J Child Orthop. 2016 Dec;10(6):487-492

Horn J, Steen H, Huhnstock S, Hvid I, Gunderson RB. Limb lengthening and deformity correction of congenital and acquired deformities in children using the Taylor Spatial Frame. Acta Orthop. 2017 Jun;88(3):334-340