Skulderen er vond, men røntgenbildet viste jo ikke noe?

Tenk deg at er uheldig og faller på ski- eller sykkeltur. Eller bare snubler på fortauet eller hjemme. Når du faller, vil du intuitivt ta deg for med hendene for å beskytte hode og kropp. Det resulterer ofte i en indirekte skulderskade, men skade  kan også skje ved et direkte slag mot skulderen, som når en ikke får tatt seg for eller støter rett inn i noe.

Tekst: Martine Enger, overlege, Seksjon for skadelegevakten, Berte Bøe, overlege og Ragnhild Støen, overlege, Seksjon for artroskopisk kirurgi og Niels Gunnar Juell, overlege, Avdeling fysikalsk medisin og rehabilitering, Oslo universitetssykehus.

I Oslo skader cirka 3000 skulderen hvert år

I overkant av 3000 pasienter kommer hvert år til Oslo skadelegevakt med en slik skade og omtrent en tredjedel skjer i forbindelse med idrettsaktivitet.

I halvparten av skulderskadetilfellene viser ikke røntgen noe galt.

Akutt skade på bløtdeler som senene i skulderen, lar seg imidlertid vanligvis ikke diagnostisere med konvensjonelle røntgenbilder.

I litteraturen er det beskrevet som et problem at pasienter med normalt røntgen, men med dårlig funksjon og smerter i skulderen etter skade ofte sendes hjem uten videre oppfølging eller bildediagnostikk.

Skade på senene i skulderen kan dermed oversees helt eller først erkjennes langt ut i forløpet.

Les også: Lårhalsbrudd må opereres, men hvordan?

Hvorfor er skulderen så skadeutsatt?

Skulderleddet er vårt mest bevegelige ledd, og derfor også sårbart for skade. Alle som har skadet eller hatt vond skulder vet hvor hjelpeløs en blir når bare det å ta på seg klær eller spise blir en stor utfordring.

Skulderleddet gjør blant annet at vi kan plassere armen slik at vi kan bruke hendene og samtidig se hva vi gjør.

For å oppnå den imponerende bevegeligheten, har leddet liten mekanisk støtte og stabilitet.

• Den halvkuleformede leddflaten på toppen av overarmsbenet er mye større enn den relativt lille skålen på skulderbladet som utgjør den andre delen av leddet.
• Muskulaturen rundt skulderen er derfor desto viktigere for funksjonen.
• Musklene med utspring på for- og baksiden av skulderbladet går over i sener som fletter seg sammen i en plate og omslutter øvre del av overarmsbenet som en skjortemansjett rundt et håndledd.
• Denne mansjetten kalles rotatormansjetten fordi den roterer armen. I tillegg sentrerer den leddhodet i skålen og er med å løfte armen.

Med økende alder blir senene i skulderen etter hvert svakere og mer utsatt ved akutt skade som fall. Og med årene kan det også få en defekt eller hull i rotatormansjetten som en del av normal aldring uten at det har vært en akutt skade.

Slike defekter trenger ikke gi symptomer eller plager.

«One stop shop»: En klinisk undersøkelse med ultralyddiagnostikk og behandlingsplan i ett

Ortopedisk klinikk ved Oslo universitetssykehus har innført ultralyddiagnostikk på Legevakten i Oslo for blant annet å bedre tilbudet til pasienter med mulig skade på rotatormansjetten.

DIAGNOSTIKK: Berte Bøe, Martine Enger og Ragnhild Støen diagnostiserer pasient med skulderskade. Pasienten har gitt sin tillatelse til bruk av bilde. Foto: Nina Forsberg, OUS.

Med støtte fra Sophies Minde Ortopedi AS, startet Oslo skadelegevakt i 2015 et forskningsprosjekt med ultralydundersøkelse av pasienter som kom til kontroll etter skulderskade uten røntgenfunn.

Dermed kunne pasienter med skade på rotatormansjetten fanges opp på et tidlig tidspunkt, og behandling enten i form av opptrening eller kirurgi planlegges og igangsettes tidligere.

For to år siden investerte Ortopedisk klinikk i nytt og mer avansert utstyr, og ultralydundersøkelse er nå et etablert tilbud på avdelingen.

Ultralyd og MR

Nyere studier og litteraturgjennomgang har vist at ultralyd er like godt som magnetresonanstomografi  (MR) til å avdekke fulltykkelsesskade på senene i rotatormansjetten, og er den anbefalte bildeundersøkelsen for å avdekke slik skade.

Ved å få gjort undersøkelsen på en vanlig kontrolltime spares pasienten for ventetid på MR og ny legetime for å få svaret på undersøkelsen.

Skadelegevakten er en av avdelingene i Ortopedisk klinikk, og samarbeider med Seksjon for artroskopisk kirurgi om pasientene med skulderskade.

Hvis det avdekkes seneskade, kan legene fra Skadelegevakten rådføre seg med skulderortoped og videre behandling kan planlegges sammen med pasienten.

Hvis kirurgi anbefales, settes pasienten direkte opp til operasjon uten å måtte gå veien om henvisning og vurdering.

OPERERT: Skade på sene i skulderen.  Det svarte området mellom de to kryssene representerer en revne gjennom hele senetykkelsen. Med tillatelse fra pasienten. Foto: Berte Bøe, OUS.

Behandling av seneskade i skulderen

Reparasjon av sener i skulderen har blitt utført med kikkhullskirurgi siden 1990 tallet, og er en raskt voksende prosedyre i den vestlige verden.

Fortsatt mangler tilstrekkelig dokumentasjon for effekt av operasjon på seneskader sammenlignet med konservativ behandling av mindre rupturer,  i form av trening.

Vi har derfor startet en studie sammen med kollegaer fra Finland og Sverige der vi sammenligner pasienter som får senen reparert mot de som ikke får det.

Antall kikkhullsoperasjoner i skulder har økt dramatisk de siste årene

Kikkhullsoperasjon i ledd kalles artroskopi og reparasjon av seneskade i skulder (rotatorcuffruptur) er svært vanlig.

KIKKHULLSOPERASJON: Seneskade som blir sydd med artroskopisk teknikk. Foto: Berte Bøe, overlege, OUS.  Foto: OUS.

Diagnostisk artroskopi av skulderleddet er internasjonalt anerkjent som gullstandard for skulderleddsdiagnostikk og alle andre diagnostiske prosedyrer må sammenlignes mot den.

Men man må vel reparere en sene som er røket…?

Selv om det er mest vanlig å behandle akutte seneskader i skulderen med senereparasjon, så brukes det i dag også konservativ behandling med fysioterapi i tilfeller med kun moderate symptomer, hos eldre pasienter eller hvis rupturen er liten.

Hva som er «standardbehandling» er derfor relativt. Det er fremdeles ikke gjennomført noen randomisert kontrollert studie på effekt av reparasjon sammenlignet med sham-kirurgi.

Vi som jobber med denne type skader ved OUS synes derfor det er svært viktig at vi får dokumentert hva som er beste behandling for denne pasientgruppen.

Les også: Et stort løft for muskel- og skjelettforskningen!

Behandlingseffekten skal måles med to validerte skulderscores, en score for generell helse, en score for pasientforventning, røntgen og MR. Vi skal følge pasientene i 10 år.

Målet med denne placebokontrollerte studien er derfor å finne den virkelige behandlingseffekten av senereparasjon ved akutte rotatorcuffrupturer.

Både pasientene og fysioterapeutene som tester resultatet er blindet for hvilken behandling den enkelte har fått i minst 2 år.

Pasientene i studien får tett oppfølging av fysioterapeutene ved OUS

Opphevelse av blindingen og endring av behandling er tidligst tillatt ved 6 måneders kontroll. Hvis pasienten etter 6 måneder klager over vedvarende symptomer og den blindede oppfølgningslegen er enig i at behandlingsresultatet ikke er akseptabelt, kan blindingen oppheves og pasienten kan skifte behandlingsgruppe eller få tilleggsbehandling.

Siden antall artroskopier med rotatorcuffsutur (RTC) har økt uten at metoden er validert som evidensbasert medisin, er det ett stort behov for denne studien.

Studien vil være den første RCT mellom diagnostisk og terapeutisk artroskopi for rotatorcuffruptur, og vil derfor ha en usedvanlig stor vitenskapelig verdi.

Trening har like gode resultater som operasjon

Ortopedisk avdeling og fysikalsk medisinsk avdeling har et formalisert samarbeid om pasienter med kroniske skulderplager. Det er godt dokumentert at de fleste degenerative skulderplager har like gode resultater ved trening som ved operasjon.

Vi vet også at forandringer i skulderleddet, slik som i andre ledd som for eksempel kneledd, er normalt med økende alder. MR bilder vil vise oss forandringer som ikke er årsak til pasientens plager, av noen kalt «innvendige rynker».

Effektivisere ventetiden

Imidlertid er det noen tilstander i skulder som vil ha nytte av operasjon og der det er avgjørende at ventetiden ikke blir for lang. Derfor vil alle henvisninger for pasienter som henvises til Oslo universitetssykehus med skulderplager bli vurdert av ortoped.

Dersom det ikke er sannsynlig at pasienten har behov for rask operasjon, blir henvisningen lagt videre til avdeling for fysikalsk medisin.

Der blir det gjort diagnostisk avklaring av pasientene, informasjon om forventet forløp og ikke-operativ behandling i form av informasjon, smertemedisinsk behandling og injeksjoner.

Ved fysikalsk medisinsk avdeling jobber legespesialister som er spesielt utdannet i diagnostikk, behandling og rehabilitering av pasienter med sykdom eller skade i bevegelsesapparatet. Tre av legene ved avdelingen har doktorgrad i skulderplager.

Ved fysikalsk medisinsk avdeling brukes ultralyd aktivt i diagnostikk og behandling og det er spesialfysioterapeuter tilknyttet avdelingen.

Gangen videre

Etter en eller flere vurderinger av fysikalsk medisin kan lege og pasient bli enige om at det kan være nødvendig med operasjon. Ortoped og fysikalskmedisiner har hyppige fellesmøter («skuldermøter») der vi sammen vurderer og diskuterer med pasienten.

På denne måten blir ikke pasienten sendt mellom ulike leger, men får en enhetlig vurdering og plan.

Svært mange pasienter med skulderproblemer blir ferdigbehandlet hos avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering. Men vi opplever at de som skal opereres etter vurdering på skuldermøte, er godt informert og har et svært godt utgangspunkt før operasjon.

Operasjon av skulder ved OUS foregår for de fleste pasienter ved dagkirurgisk enhet i Storgata, samlokalisert med legevakten. Enkelte pasienter opereres også ved sentraloperasjon på Ullevål sykehus i Kirkeveien.

Avdelingen opererer alle typer skulderskader og skuldersykdommer inkludert protesekirurgi, instabilitetsoperasjoner og seneskader.

Les mer om Behandlingsprogrammet ved skulderbrudd ved Ortopedisk avdeling, OUS Ullevål.

Les mer om Seksjon for artroskopisk kirurgi ved Oslo legevakt, OUS.

Les mer om Ortopedisk klinikk ved Oslo universitetssykehus.

Referanser:
1. Enger, M., et al., Shoulder injuries from birth to old age: A 1-year prospective study of 3031 shoulder injuries in an urban population. Injury, 2018. 49(7): p. 1324-1329.
2. Enger, M., et al., Sports-related acute shoulder injuries in an urban population BMJ Open Sport & Exercise Medicine, 2019.
3. Sørensen, A.K., et al., Acute rotator cuff tear: do we miss the early diagnosis? A prospective study showing a high incidence of rotator cuff tears after shoulder trauma. J Shoulder Elbow Surg, 2007. 16(2): p. 174-80.
4. Valkering, K.P., et al., Prevalence of symptomatic rotator cuff ruptures after shoulder trauma: a prospective cohort study. Eur J Emerg Med, 2014. 21(5): p. 349-53.
5. Teunis, T., et al., A systematic review and pooled analysis of the prevalence of rotator cuff disease with increasing age. J Shoulder Elbow Surg, 2014. 23(12): p. 1913-21.
6. Tempelhof, S., S. Rupp, and R. Seil, Age-related prevalence of rotator cuff tears in asymptomatic shoulders. J Shoulder Elbow Surg, 1999. 8(4): p. 296-9.
7. Moosmayer, S., et al., Prevalence and characteristics of asymptomatic tears of the rotator cuff: an ultrasonographic and clinical study. J Bone Joint Surg Br, 2009. 91(2): p. 196-200.
8. Roy, J.S., et al., Diagnostic accuracy of ultrasonography, MRI and MR arthrography in the characterisation of rotator cuff disorders: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med, 2015. 49(20): p. 1316-28.