Etter grundig utredning kan området som gir epilepsi opereres bort

Epilepsi: I underkant av en prosent av befolkningen har epilepsi (ca. 0,7%). Forekomsten er  høyest i barneårene og i høy alder. De fleste blir anfallsfrie med medisiner men noen må fjerne området som gir epilepsi. For å få kirurgi må pasienten gjennom en svært grundig utredning. Foto: Shutterstock.

Epilepsi er et symptom på en rekke ulike sykdommer og er derfor svært ulikt fra person til person. Anfallene med funksjonsforstyrrelse i hjernen varer vanligvis rundt ett minutt.  Noen pasienter får kramper, noen mister bevissthet, og mange har små anfall, for eksempel rykk i en arm eller smerter i et ben, der bevisstheten er delvis i behold.  Ettersom epilepsi har mange årsaker og forekommer ulike steder i hjernen, vil effekten av behandlingen variere. Vanligvis forsøker vi å behandle epilepsien med medisiner og omtrent to tredjedeler blir anfallsfrie. Dessverre vil den siste tredjedelen fremdeles ha anfall og vi må da forsøke annen behandling- epilepsikirurgi.

Tekst: Pål Gunnar Larsson, Dr. philos og seksjonsleder, Seksjon for klinisk nevrofysiologi, Oslo universitetssykehus (OUS).
Foto: OUS og Shutterstock.

Hvis medisin ikke hjelper mot anfall, er en mulighet å fjerne området i hjernen som gir epilepsi. Dette er et behandlingstilbud innen funksjonell epilepsikirurgi.

For å komme i betraktning for epilepsikirurgi må man tilfredsstille fire krav.

1. Anfallene lar seg ikke stoppe med medisiner
2. Pasienten har en altfor krevende anfallssituasjon. Dette er et svært subjektivt begrep – det er i stor grad pasientens vurdering. For eksempel vil noen synes det vanskelig å klare seg uten førerkort, og det forutsetter at pasienten har vært anfallsfri i mer enn et år. På den andre siden synes noen pasienter, som har flere anfall om dagen, at det er helt greit.
3. Området i hjernen med epilepsi kan lokaliseres
4. Plasseringen i hjernen er slik at man kan fjerne området uten større skade på pasienten.

En tenåring fortalte meg: «Tenk om jeg fikk tak i en jente og vi gikk hånd i hånd på stranden og så fikk jeg et anfall. Da ville alt bli ødelagt». Epileptiske anfall er ofte en tung byrde.

Pål Gunnar Larsson, seksjonsleder, klinisk nevrofysiologi.

Utredning krever god katlegging

Når vi har avklart punkt 1 og 2, kan vi begynne med den kliniske utredningen. En god kartlegging av anfallsutformingen er svært viktig, fordi dette vil fortelle oss mye om hvor anfallet starter og hvordan det sprer seg.

Deretter må vi undersøke hjerneaktiviteten med EEG og registrere anfallene. Mange pasienter har sjeldne anfall, og de må ligge på sykehus til registrering dag og natt inntil de får anfall. Dette kan innimellom ta over en uke.

Resultatet av registreringen analyserer slik som bildet viser. I dette tilfellet er utgangspunktet på utsiden av venstre tinninglapp (vindu nederst til høyre).

Som hovedregel ønsker vi å påvise utgangspunktet på tre forskjellige måter. EEG analysen her gir én god indikasjon. Mens vi utreder tar vi også alltid MR-bilder (magnetisk resonansbilder) av hjernen. Hvis MR-bildene viser forandringer, og også anfallsutformingen stemmer med de andre funnene, tilbyr vi pasienten operasjon.

• Les også: Kan pasienter med epilepsi kjøre bil?

Radioaktivitet og elektroder må hjelpe til

Noen ganger er ikke resultatene av de ulike delene av utredningene sammenfallende, for eksempel vil ofte MR-bildene ikke vise synlig skade i hjernen. Da blir valget å avslutte utredningen, eller gjøre flere utredningen for å bli sikker nok på hvor anfallene starter.

En mulighet er utredning med magnetencefalografi (MEG). Dette er utstyr som dessverre ikke finnes i Norge, men som gir en høyere sensitivitet og bedre lokalisering av den epileptiske hjerneaktiviteten.

I noen tilfeller vil vi injisere en radioaktiv substans som binder seg til hjernen Vi har to metoder i bruk; positron emission tomography (PET) som måler energibruket i hjernen og single photon emission computed tomography (SPECT) som måler blodgjennomstrømning. Begge kan bidra til i å lokalisere det aktuelle området.

Bildet nedenfor viser energiforbruket i hjernen som farger. Du kan se fargeforskjell nederst i bildet til venstre. Bildet tyder på at utgangspunktet for anfallet skjer i venstre tinningslapp, hvor vi også har plassert en elektrode.

Ofte kommer vi ikke til målet med metodene over. Da må vi operere inn elektroder på eller i hjernen for å registrere anfall hvor anfallene starter.

Bildet til venstre viser en rekke punkter på en 3D-rekonstruksjon av en pasients hjerne med innopererte elektroder.

Elektrodene er «blåst opp» til 4mm for å være synlige på bildet. De er bare 0,8mm tykke og plasseres med en nøyaktighet på 1mm-2mm.

Ofte vil vi operere inn 10-15 slike elektroder med 150-200 kontakter slik at vi kan registrere fra omtrent 200 steder i hjernen.

Pasienten vil da, på samme måte som med elektroder på utsiden av hjernen, ligge på sykehuset med innoperert elektroder til det er registrert nok anfall. Dette kan også ta opptil to uker.

Nedenfor er et bilde av anfallsstart til venstre. På bildet til høyre viser det grønne krysset hvor dette starter.

For mange år siden hadde vi en tenåringsjente til utredning. Hun ble først registrert i over en uke med elektroder på utsiden, men måtte ha elektroder inn på hjerneoverflaten i to runder. Etter dette kunne hun bli operert. Seks måneder etter operasjonen fikk hun et epileptisk anfall. Hun sa at seks måneder med anfallsfrihet var stor nok gevinst for henne sett opp mot all utredningen som inkluderte fem operasjoner. Heldigvis var anfallet til pasienten relatert til kraftig stress. Hun har vært anfallsfri siden.

Pasientens opplevelse er et godt eksempel på hvor belastende det er å ha epilepsi. De fleste av våre pasienter vil gi mye for å bli anfallsfrie.

• Les også: Hjernens glemte celler – en ny vei i epilepsibehandlingen?

Må også sjekke hvilke andre hjerneområder som ligger i nærheten

For å unngå skade ved operasjonen, må vi forsikre oss om at det ikke er viktige funksjoner nær operasjonsområdet. Vi må finne ut hvilke funksjoner som trekkes inn i epilepsianfallet.

Hvis pasienten ikke klarer å snakke under anfall kan det tyde på at språkområdet ligger nær området som gir anfall. En mye brukt metode er fMRI hvor pasientene testes nevropsykologisk mens de ligger i en MR-maskin. Vi får da kartlagt områder som er del av hjernefunksjonene.

Bildet nedenfor viser hvor språket ligger hos en pasient med en stor svulst.

Mer direkte kan vi sende små strømpulser inn igjennom elektrodene i hjernen for å se hvilke funksjoner vi kommer i kontakt med.

Vi kan stimulere gjennom de innopererte elektrodene eller vi kan gjøre det under operasjonen. Da må pasienten som regel være våken mens man opererer i hjernen.

Når utgangspunktet for epilepsien er funnet, er det flere strategier for å fjerne dette. Er området velavgrenset, vil nevrokirurgen gå inn å fjerne en liten del av hjernen. I noen tilfeller vil vi ikke kunne fjerne området, men heller forsøke å isolere området ved å kutte over nervebanene til og fra området.

• Les også: Lavkarbo hjelper mot epilepsi

Epilepsikirurgi er ikke farlig og mange blir helt anfallsfrie

Ved operasjoner i tinninglappen med MR-funn vil omtrent 80% bli anfallsfrie. Ved operasjoner andre steder, og spesielt hvis man ikke har MR-funn, synker prosenten av anfallsfrihet til rundt 50% eller noe under.

Epilepsikirurgi er ikke farlig. I Norge er over 1000 pasienter operert og ingen har dødd i relasjon til dette. Målt slik er det mindre farlig enn operasjon for blindtarm, men det er en haltende sammenligning.

Noen får nedsatte funksjoner, ofte avtalt på forhånd. Det kan være slik som utfall av synsfelt eller ordfinningsproblemer. Pasienter med epilepsi har en økt dødelighet, men dette normaliseres etter velykket operasjon.

Med liten risiko, plagsom epilepsi og gode forhåpninger om et mye bedre liv, er epilepsikirurgien et viktig alternativ for epilepsipasienter.

Utredningen har en positiv tilleggsnytte

En tilleggsnytte av registrering med elektroder er at vi kan undersøke hjernens funksjon som ledd i forskning.

Det finnes ingen annen mulighet for å plassere elektroder inne i hjernen til mennesker enn ved epilepsikirurgiutredning.

Ved Rikshospitalet har vi nært samarbeide med Psykologisk institutt, UiO og Helen Wills Neuroscience institute, University of California Berkeley, om flere prosjekt for å forstå hjernen bedre.

Til nå har vi sett på kognitiv prosessering i frontallappen, lydprossessering i Insula og effekten av anestesi i deler av hjernen. For pasientene er dette god avveksling. De får besøk av norske, tyske, franske, argentinske eller amerikanske forskere som utfører tester innen sitt spesialområde.

Epilepsikirurgiutredning er en nasjonal behandlingstjeneste som er et viktig element i epilepsiomsorgen. Vi har et godt tilbud på høyt internasjonalt nivå og har også god forskning gående, som krever internasjonalt samarbeide.

Les mer om epilepsikirurgi på våre hjemmesider