«Etter førti års ekteskap er det plutselig slutt. Kjell er død. Han var i så godt humør etter at vi fikk vårt første barnebarn. Leken med Ole gjorde at Kjell var i bedre fysisk form for som de fleste vet er barna høyt og lavt. Vi koste oss sånn begge to i Oles samvær, med eller uten datteren vår Tuva og mannen hennes Anders. Hva skal jeg gjøre nå? Alt er bare kaos i hodet mitt. Jeg vet ikke hvor jeg skal starte. Dette har jeg ikke forberedt meg på. Tuva og hennes familie er jo på høstferie og de andre i familien bor langt unna. Hva gjør jeg?»
Tekst: Lars Wik, anestesioverlege og seniorforsker, NAKOS, Oslo universitetssykehus og Universitetet i Oslo.
Foto: Oslo universitetssykehus og Shutterstock.
Dette er en beskrivelse av virkeligheten vi i ambulansetjenesten opplever ofte. Et menneske som uten forvarsel mister en av sine nærmeste av hjertestans. Følelsen av at alt blir sort, tomt, du rammes av et tankekaos og handlingslammelse.
Den viktige medfølelsen
Selv om vi har opplæring og erfaring i å hjelpe pårørende i denne situasjonen er ingen reaksjoner like. Derfor er det viktig at vi i starten er tilstede. Du trenger ikke si mye men gi noen generelle råd om hva som er bra å gjøre i denne fasen.
Disse første minuttene er sårbare og det er viktig at du etablerer en medfølelse og samtidig en relasjon til pårørende.
Den avdødes familie har fokus på å starte prosessen knyttet til dødsfallet. De må informere de andre i familien og planlegge hva som må gjøres de nærmeste dagene. Mye av dette praktiske er ting knyttet til begravelsen om når og hvordan den skal utføres.
Ingen ønsker å forstyrre denne prosessen og min erfaring er at det mange ganger er etisk utfordrende å bringe inn andre momenter i familiens sorgprosess.
Vanskelige spørsmål som må stilles i en sorgprosess
Det er særlig to ting i forbindelse med et brått dødsfall som er aktuelt å spørre pårørende om.
Det første er om de ønsker obduksjon. Min erfaring er at de fleste ikke vet hva det betyr og at det er mange myter knyttet til det. Men mange ganger vil det være en hjelp i sorgen og det ser jeg som en av mine viktigste oppgaver som helsepersonell.
Det andre er å gi informasjon om at deres kjære familiemedlem har blitt behandlet i tilknytning til et forskningsprosjekt. Et prosjekt som omhandler undersøkelse av nye og mulig bedre behandlingsmetoder ved hjerte-lungeredning. Dette er en utfordrende oppgave for oss som helsepersonell og ikke minst krevende for de pårørende.
Kan man forske på de som ikke selv kan gi samtykke?
Hovedregelen ved all forskning er at pasienter og pårørende skal gi et informert samtykke på forhånd. I tillegg skal de få god tid til å bestemme seg om de vil være med eller ikke i forskningen. Men når det gjelder bevisstløshet og hjertestans har myndighetene imidlertid gitt tillatelse til å innhente samtykket i ettertid.
Begrunnelsen for dette er at det både er umulig og upassende å få samtykke på forhånd eller samtidig som vedkommende trenger livreddende behandling. Disse pasientene er ikke samtykkekompetente på hendelsestidspunktet og noen blir det heller ikke i løpet av behandlingstiden eller under sykehusoppholdet.
For at vi skal kunne utføre denne viktige forskningen må det derfor være slik at vi innhenter samtykke til å delta i et prosjekt i etterkant. Prosjektet har i forkant gått gjennom en streng analyse hos både Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK) og Personvernombud. Disse er begge offentlige instanser som skal beskytte pasientene mot unødvendige tiltak men også gi rom for forskning.
Når er det passende å spørre om samtykke?
Jeg har jobbet 40 år i akuttmedisin, både i operativ tjeneste og med forskning knyttet til hjertestans. Jeg har lært meg at det er veldig stor forskjell på når pårørende har mentalt overskudd til å forholde seg til noe annet enn sorgen.
«Dette er for tidlig å ta stilling til. Kontakt meg neste uke, neste måned, om 6 måneder. Jeg ønsker ikke å sette meg inn i dette nå». (Pasient).
Det er store variasjoner mellom mennesker og ingen vet når det er passende å spørre om samtykkene. Vi vet ikke på forhånd hvem som trenger kort eller lang tid. Vi må respektere pårørendes ønske om selv å bestemme når og om de vil gi samtykke.
Derfor kan det tenkes at måten vi gjør det i dag ikke er slik folkemeningen ønsker det skal gjøres. Håper vi kan få noen synspunkter på dette.
For oss er det etisk utfordrende å sette i gang samtykkeprosessen rett etter at vedkommende har fått hjertestans. Men det ligger i forskningens natur at vi må innhente samtykke for å bruke data og vi kan ikke vente lenge.
Sorg er ikke eneste utfordringen for å innhente samtykke
Noen ganger har vi feil kontaktperson i familien. Den vi kommuniserer med er høflig hver gang og sier at det er rett før samtykket avklares, men det går likevel lang tid.
I mange saker er kontaktpersonen den i familien som snakker norsk. Ofte er vedkommende mindreårig og derfor ikke samtykkekompetent men fungerer som budbringer og tolk til en voksen person.
Andre ganger igjen er nærmeste pårørende rusavhengig og livet bestemmes av andre faktorer enn vi som trenger samtykke. Noen få ganger finnes det heller ikke pårørende eller at pårørende rett og slett er i utlandet og svarer ikke på henvendelser.
Gode samtaler gir håp
For å gjøre prosessen rundt disse spørsmålene har vi utformet et informasjonsskriv. Det både beskriver prosjektet og er samtidig en invitasjon til å ha en samtale med oss.
Vi har veldig positive erfaringer fra samtaler med de pårørende. Et eksempel på hva en slik samtale kan medføre var følgende.
En ambulanseenhet på stedet antydet at hjertestansen kunne skyldes en blodpropp i lungen. Det viste seg at pasienten ikke hadde tatt blodfortynnende for det var så mye styr med det. En av de pårørende fikk dermed skyldfølelse for at han ikke hadde vært mer påpasselig med å gi blodfortynnende og dermed indirekte bidratt til dødsfallet.
I dette tilfellet ble det utført obduksjon og vi informerte alle som ønsket resultatet fra obduksjonen. Det var ikke blodpropp i lungen.
Jeg ringte til enken og fortalte hvorfor hennes mann døde. Jeg hørte at hun startet å gråte og spurte om det var noe jeg kunne gjøre for henne. Hun svarte «ring min sønn og fortell han det du fortalte meg nå». Jeg gjorde det og vi gråt begge i telefonen sammen.
Sønnens skyldfølelse om at han hadde bidratt til farens død var nå opphevet og en stor byrde var fjernet. Jeg følte det var riktig det jeg gjorde. Andre ganger har jeg sikkert ikke vært til hjelp men heller en som «maser». Det vil jeg beklage.
Vi er alltid tilgjengelige for pårørende
Våre etiske regler og anbefalinger må harmonisere med hva befolkningen ønsker. En ting er sikkert og det er at alle har ikke samme syn på hvordan vi som helsearbeidere skal oppføre oss i denne meget vanskelige situasjonen.
En mulighet er at informasjonsskrivet som pårørende får beskriver prosjektet og at innholdet på forhånd er godkjent av Etisk komité som i dag. Men i tillegg inviteres de som ønsker det til å ta kontakt dersom de har spørsmål eller kommentarer samtidig som vi vil legge til rette for et møte.
Det vi må diskutere grundigere er om det alltid må foreligge et skriftlig samtykke til å bruke allerede innhentede data.
Hva er det befolkningen ønsker og speiler loven og forskriftene folkemeningen. Dette vet vi lite om.
Ønsker offentlig debatt om hvordan samtykket skal være gyldig
I publikasjonene om hjertestansforskningen kan vi ikke identifisere den enkelte pasient. I forbindelse med analyser av data har enkeltmenneskes identitet blitt avidentifisert og pasienten beskrives sammen med andre pasienter i publikasjonen som «anonym». Etter mange samtaler med pårørende gjennom mange år er det om noen likevel kan kjenne igjen deres kjære som bekymrer dem.
Samtidig er den typiske norske pårørende og pasient meget positive til å delta i forskningsprosjekter. Jeg hører ofte at de stusser ved at de må gi et skriftlig samtykke for de stoler på at vi har velfungerende offentlige organer, kommiteer, helsearbeidere og forskere som passer på deres interesse og anonymitets behov. «Det burde holde med et informasjonsskriv og dersom jeg ikke ønsker at min kjære skal være med vil jeg gi beskjed om det.»
Det er derfor på tide å få en offentlig debatt om det systemet vi har nå ivaretar pårørendes rett til ikke å bli forstyrret i sorgen. Samtidig må vi diskutere hvordan samtykket skal være gyldig.
Aktuelle lenker:
Nasjonal kompetansetjeneste for prehospital akuttmedisin (NAKOS)
Vilkår og rettigheter ved å delta i kliniske studier
ekspertsykehusetblog.wordpress.com 
Tilbaketråkk: Hvordan tar vi vare på pårørende når noe alvorlig skjer?