Et normalt svangerskap er en stresstest for mange av kroppens organer, spesielt for hjertet. For de fleste unge kvinner med et frisk hjerte går dette bra. Dersom kvinnen derimot har en underliggende hjertesykdom kan et svangerskap være en for stor påkjenning for hjerte, og man kan utvikle alvorlig hjertesykdom i graviditeten. Disse svangerskapene kan være utfordrende, og krever individuell behandling og oppfølging av ulike spesialister. Men, under de rette betingelser, god oppfølging og behandling kan de fleste av også disse kvinnene gå gravide og føde trygt.
Tekst: Vibeke Almaas, Mette-Elise Estensen, Siri Kløve, Ingrid Langen, Nasjonal behandlingstjeneste for hjertesyke gravide, Oslo universitetssykehus.
Foto: Oslo universitetssykehus og Shutterstock.
Svangerskap – en «stresstest» på livet
Et normalt svangerskap er en stresstest for mange av kroppens organer, spesielt for hjertet. Ekstra utfordrende blir det da hvis den gravide har en hjertesykdom.
Vi ser at forekomsten av kvinner med hjertesykdom som ønsker å bli gravide er økende.
Kvinner med medfødt hjertefeil utgjør den største gruppen. Bedret hjertekirurgi og behandling av nyfødte med hjertefeil, samt bedre medisinsk behandling i ungdomsårene har resultert i at flere kvinner med denne tilstanden blir gravide.
Det er også en økende forekomst av innvandrerkvinner med medfødt og ervervet hjertefeil. Mange kommer fra land uten behandlingstilbud, og er kanskje ikke kjent med sin hjertefeil.
Mulighet for genetisk utredning avdekker også flere kvinner med arvelige hjertesykdommer, som bør følges tettere opp under svangerskap, fødsel og i barselperioden.
Stadig flere kvinner opplever at svangerskapet kompliseres av hjerte-/karsykdommer. Flere gravide er i dag overvektige, har diabetes og er eldre når de føder; noe som igjen gir økt risiko for hjertesykdom.
Hva skjer med hjerte i graviditeten?
Blodvolumet øker og hjertet må jobbe litt hardere.
Vi sier at å gå gravid er som å jogge i 9 måneder; hjertets minuttvolum øker med 30-50 %, pulsen øker med 10 -20 slag i minuttet, og hormonelle endringer gjør karveggen mykere slik at blodårene utvider seg og blodtrykket faller.
Samtidig blir blodprosenten lavere og blodet får økt levringstendens. Dette er forandringer som skjer i alle normale svangerskap.
Det friske hjertet tilpasser seg disse forandringene. De fleste gravide er unge og friske, og har et hjerte- og karsystem som takler utfordringene gjennom de forskjellige stadiene i svangerskapet, forløsningen og de første ukene etter fødselen.
For gravide kvinner med en underliggende hjertesykdom kan disse forandringene utgjøre en stor påkjenning for hjertet, og for de med alvorlig hjertesykdom kan endringene som skjer i svangerskapet medføre forverring av hjertesykdommen og i verste fall føre til alvorlig og livstruende tilstand.
For kvinner med kjent hjertesykdom er det viktig å vite om man kan tåle en graviditet før man blir gravid. Dette kan avklares av en hjertespesialist eller man kan henvises til oss; «Nasjonal behandlingstjenesten for hjertesyke gravide», OUS.
Veiledning før svangerskap
Kvinner med hjertesykdom som planlegger svangerskap bør undersøkes av hjertespesialist før de blir gravide. På flere regionssykehus er det kompetent helsepersonell, men ofte er det behov for henvisning til oss. I noen tilfeller må behandlingen av hjertesykdommen endres eller optimaliseres før man endelig vurderer om hjertet vil tåle forandringene det utsettes for under svangerskapet.
På bakgrunn av undersøkelse og ultralydundersøkelse av hjertet vurderes risiko for mor og barn enten til lav, moderat eller høy risiko.
Kvinner med lav risiko kan som oftest føde på lokalsykehus med oppfølging av hjertespesialist.
De med moderat risiko trenger tettere oppfølging av team som består av både hjertespesialist og fødelege med erfaring innen feltet. Dersom slik kompetanse finnes på pasientens sentralsykehus eller regionssykehus, kan den gravide følges opp og føde der. Ofte vil en slik oppfølging og behandling foregå i samarbeid med oss. Dersom nødvendig kompetanse ikke finnes på kvinnens sentral- eller regionssykehus, bør den gravide henvises til oss.
Kvinner med høy risiko skal alltid henvises til oss.
Hjertesyke gravide har større risiko for lav fostervekst, for tidlig fødsel og enkelte andre svangerskapskomplikasjoner.
Et lite mindretall med alvorlig hjertesykdom vil frarådes å bli gravide og får råd angående valg av prevensjon.
Poliklinisk oppfølging
For pasienter som henvises til oss er det et team med hjertespesialister, fødselsleger, narkoseleger, jordmor og sykepleiere som ivaretar pasienten gjennom svangerskapet.
På Kardiologisk poliklinikk gjøres en grundig samtale, klinisk undersøkelse og ultralydundersøkelse av hjertet. Ofte gjøres det gjentatte ultralydundersøkelser av hjertet gjennom svangerskapet. Noen ganger er det nødvendig med MR-undersøkelse av hjertet. Samtidig følges kvinnen opp på Fødeavdelingen, der veksten av barnet, svangerskapets utvikling, eventuelle risikofaktorer og mors tilstand for øvrig kontrolleres.
Hyppigheten av kontroller hos jordmor, fødselslege og hjertespesialist tilpasses den enkelte. Antall kontroller og undersøkelser gjennom en graviditet avhenger av hjertefeilens alvorlighetsgrad, medisiner osv.
Noen gravide følges tett, andre er kun innom for en vurdering med tanke på videre oppfølging og planlegging av fødsel. Ved lange avstander, samarbeider vi med lokalsykehuset. Det er også mulighet for opphold på Rikshospitalets pasienthotell for de som kommer langveis fra i påvente av fødselsstart.
Mors hjertesykdom kan få konsekvenser for fosteret. Det er en liten økt risiko for at kvinner med medfødt hjertefeil selv får barn med hjertesykdom. Kvinner med medfødt hjertefeil tilbys en ekstra ultralydundersøkelse av fosteret tidlig i svangerskapet.
Det er også en risiko for langsom fostervekst og / eller for tidlig fødsel. Er det mistanke om at barnet ikke vokser tilstrekkelig under graviditeten, eller at kvinnen bruker medikamenter som kan påvirke veksten til barnet, følges dette tett med ekstra ultralydundersøkelser av fosteret frem til termin.
Fødselsplan
Fordi fødselen er uforutsigbar, lages det en individuell fødeplan som oppdateres fortløpende i journal. De fleste kan føde på normal måte (vaginal fødsel), men i enkelte tilfeller planlegges keisersnitt. Dersom hjertesykdommen forverres under svangerskapet, må kvinnen forløses tidligere.
De aller fleste tilbys epiduralbedøvelse som smertestillende under fødsel. Unntaksvis er epidural kontraindisert, og den fødende får da tilbud om annen type smertestillende.
Vi har fødeleger med erfaring med kompliserte fødsler, også hos kvinner med andre typer alvorlige sykdommer, og barnelegene på Rikshospitalet har erfaring med å ta imot alvorlig syke nyfødte barn.
Fødeavdelingen på Rikshospitalet har mulighet til kontinuerlig overvåkning av hjerterytmen til den gravide under og etter fødsel.
- Les også: Kvinnehjertet trenger oppmerksomhet
Kontroll etter fødsel
De fleste kvinner som behandles hos oss, får tilbud om kontroll på Kardiologisk poliklinikk 3-6 måneder etter fødselen. Når det er nødvendig, får de også tilbud om etterkontroll på Fødepoliklinikken.
Nasjonal behandlingstjeneste for hjertesyke gravide
I 2006 ble det opprettet et tverrfaglig team for hjertesyke gravide på OUS, Rikshospitalet, og i 2016 ble «Nasjonal behandlingstjeneste for hjertesyke gravide» etablert.
Rundt 120-130 kvinner med hjertesykdom henvises til oss årlig for vurdering og oppfølging i graviditeten, eller de henvises med spørsmål om råd og veiledning før en eventuell graviditet.
Vi er en behandlingstjeneste rettet mot hjertesyke gravide med økt risiko for forverring av hjertesykdommen enten under svangerskap, fødsel og/eller i barselperioden. Tjenesten består av et team som tilbyr et fullverdig oppfølgings- og behandlings-opplegg knyttet til svangerskap, fødsel og barselperioden.
Teamet består av hjertespesialister, fødselsleger, narkoseleger, jordmor og sykepleiere med spesial kompetanse innen feltet voksne med medfødt hjertefeil og gravide med hjertesykdom.
Vår oppgave er bl.a. å vurdere om det er trygt å gjennomgå et svangerskap dersom man har en hjertesykdom. Denne vurderingen bør optimalt sett gjøres før et eventuelt svangerskap.
De fleste kvinner med hjertesykdom kan gjennomgå svangerskap; – dette gjelder også de med mer komplekse og alvorlige hjertefeil. Svangerskap, fødsel og barseltid tolereres godt hos de aller fleste, men det forutsetter veiledning og tett oppfølging av kompetent helsepersonell med erfaring innen dette feltet.
ekspertsykehusetblog.wordpress.com 
Tilbaketråkk: Alternativ til epidural – for de med økt blødningsrisiko