Utvikler du langvarige ryggsmerter er det stor sannsynlighet for at du kun får noen trøstende ord fra fastlegen og en oppfordring om å holde deg i aktivitet. Kanskje du også får medisiner for å holde smertene i sjakk eller henvisning til fysioterapi. «Tiden leger alle sår» sies det, men ventetiden kan oppleves lang og tøff for de som ikke opplever bedring. En dansk forskergruppe mener at slike ryggsmerter kan være relatert til en infeksjon i mellomvirvelskiven i ryggen. Men teorien har fått mye kritikk og vi gjennomfører nå en stor studie som skal teste om antibiotika kan ha en effekt på ryggsmerter.
Tekst: Lars Christian Haugli Bråten, lege og stipendiat, Monica Wigemyr, forskningskoordinator, FORMI, Oslo universitetssykehus.
Foto: Shutterstock og OUS.
Kan infeksjon synes på MR?
Vi har mye dokumentasjon på nytten av å tenke helhetlig i behandlingen av langvarige korsryggsmerter. Både biologiske, psykiske og sosiale faktorer kan spille inn. Men for en undergruppe pasienter kan det tenkes at de biologiske eller fysiske faktorene er betydelig mer avgjørende.
Forskere har i lengre tid undret seg over hvorfor mange pasienter med ryggsmerter har forandringer i ryggvirvlene på MR-bilder (kalt modic forandringer). Er dette kun et uttrykk for normale aldersbetingede forandringer, eller kan det ligge en annen forklaring bak?
En dansk studie fra 2013 konkluderte med at en 3 måneders behandling med antibiotika ga god effekt hos pasienter med langvarige ryggsmerter og slike modic forandringer. Teorien bak denne studien er at modic forandringer kan skyldes en lavgradig infeksjon i mellomvirvelskiven i ryggen, som igjen forårsaker smertene hos disse pasientene.
Ryggsmerter koster i dag det norske samfunnet 25 millarder NOK årlig. Det sier også noe om de lidelsene som ligger bak.
Metoden som ble brukt er regnet som gullstandarden innen forskning; en såkalt randomisert kontrollert studie. Det vil si at forskerne sammenlignet effekten hos de som fikk antibiotika med effekten hos de som fikk en placebo pille. I den nevnte danske studien rapporterte de som fikk antibiotika større reduksjon av smerter etter 1 år sammenlignet med de som fikk placebo. Funnet var for mange både overaskende og gledelig.
Kanskje har forskere endelig funnet en kur for noen av de som plages med langvarige ryggsmerter?
En bekymringsverdig konsekvens
Men disse resultatene har også blitt møtt med skepsis, ettersom metoden i studien og støtten til teorien om en infeksjon i ryggen har vist seg å ha flere mangler. Forfatterne av studien har i tillegg blitt kritisert for å ha økonomiske interesser av resultatet. Det finnes også holdepunkter i litteraturen for at det er helt andre mekanismer som kan forklare hvorfor modic forandringer oppstår.
Link til film om modic-forandringer
Modic forandringer er et hyppig radiologisk funn som også finnes hos personer uten ryggsmerter. Når det ikke finnes konkrete funn av bakterier i ryggen, er nesten alle fagmiljøer i dag kritiske til å behandle disse ryggsmertene med antibiotika.
Ved normal infeksjoner (diskitt) i ryggen regnes det som en kardinalfeil å behandle med antibiotika uten å ta vevsprøver fra skiven som bekrefter at det foreligger bakterier.
Til tross for dette velger noen fastleger og private aktører likevel å behandle pasienter med Modic forandringer med antibiotika. Overforbruk og feilbehandling med antibiotika er to viktige kilder til utvikling av resistente bakterier, som er et av verdens største folkehelseproblem.
- Les også: Leger uten våpen
Mange pasienter med ryggsmerter beskriver at de blir ‘psykologisert’ i møte med helsevesenet. Disse stemmene bør vi lytte til. Reflekterer dette en mangel på kunnskap om biologiske faktorer, og at forskningen på ryggsmerter de siste årene har overfokusert på psykologiske og sosiale faktorer?
Ny studie i Norge
Generelt sett er det ikke vanlig at helsepersonell gjør en så grunnleggende endring i behandling for så mange mennesker basert på kun én studie. Det er derfor viktig at resultatene blir etterprøvd.
AIM-studien (Antibiotics In Modic changes) ble startet i 2015 og har inkludert 180 pasienter ved seks ulike sykehus i Norge. Her får deltakerne 3 måneders behandling med enten antibiotika (Amoxicillin) eller placebo. Deltakerne følges i ett år for å se effekten på ryggsmertene.
I AIM-studien skal vi altså etterprøve den danske studien og vil forsøke å luke ut potensielle feilkilder.
Ved å se på genetiske og biologiske markører i blodet hos disse pasientene, og ved å ta vevsprøver av mellomvirvelskiver, søker vi økt kunnskap om hva som forårsaker modic forandringer.
Vi skal også forsøke å finne bedre metoder for å gjennomføre og tolke MR-bilder. I tillegg undersøker vi grundig ulempene ved en så lang antibiotikakur, både med tanke på bivirkninger, endringer i pasientens tarmflora, og utviklingen av motstandsdyktige bakterier.
Monica Wigemyr, forskningskoordinator, FOU / FORMI. Maria Dehli Vigeland, stipendiat, FORMI
Dersom studien er positiv vil det kunne åpne opp for en helt ny behandling for noen pasienter som er plaget med langvarige korsryggsmerter. Men en eventuell behandling må veies opp mot ulempene ved antibiotikabruk. Det er vanskelig å se for seg at myndighetenes mål om 30% reduksjon i antibiotikaforbruk er realiserbart dersom alle med ryggsmerter og Modic forandringer skal få antibiotikabehandling.
AIM-studien er nå stengt for inklusjon av pasienter, og høsten 2018 vil alle ha avsluttet oppfølgningsperioden sin. Resultater kan ventes rundt årsskiftet 2018/2019.
Helse Sør-øst og Helse Vest har gitt midler til studien, som ledes av Forskning- og formidlingsenheten for muskelskjeletthelseskjeletthelse FORMI ved Oslo universitetssykehus, og er forankret i Muskelskjelettsatsningen (MUSS), en nasjonal forskningssatsing innen muskelskjeletthelse www.muss.no.
Les også om studie om behandling med antiinflammatoriske legemiddel ved korsryggsmerte.
ekspertsykehusetblog.wordpress.com 
Oppløftednde
LikerLiker
Tilbaketråkk: Sliter du med langvarige smerter etter helvetesild?
Hvorfor blir ikke da studien utført på samme måte som den danske studien? Bør jo sammenligne likt mot likt……..
LikerLikt av 1 person
Svar fra forfatteren:
Takk for interessen for AIM-studien. I hovedsak er modellen og metoden i AIM-studien identisk med den danske studien. Den eneste forskjellen i metode er valg av antibiotika og styrken på medikamentet. I den danske studien ble det brukt et kombinasjonspreparat med Amoxicillin + klavulansyre, mens i AIM-studien brukes kun Amoxicillin. Dette valget ble gjort etter en ekspertvurdering av RELIS (Produsentuavhengig og offentlig finansiert legemiddelinformasjon) som vurderte at Amoxicillin uten klavulansyre bør ha samme effekt som kombinasjonspreparatet, men med mindre bivirkninger. Da studien startet var kombinasjonspreparatet uansett ikke lett tilgjengelig i Norge. I den danske studien ble det brukt både styrker på 500 og 1000 mg av Amoxicillin, og man fant ingen forskjeller i effekt mellom disse gruppene. I AIM-studien brukes tablettstyrke på 750 mg.
LikerLiker
Men i den norske studien blir ikke deltagerne bedt om å ta det med ro og også legge seg ned en halvtime ca 2 timer etter tablettinntak. Dette hjelper jo på at medikamentet skal komme inn i discus.
LikerLikt av 1 person
«I den danske studien ble det brukt både styrker på 500 og 1000 mg av Amoxicillin, og man fant ingen forskjeller i effekt mellom disse gruppene.» Det stemmer ikke. I den danske studien fra 2013 ble 60% av de som fikk 500 mg * 3 i 100 dager bedre, Av de som fikk 1000 mg * 3 i 100 dager ble 80% bedre. Dvs at AIM-studien, som har lagt seg på 750 mg, ikke kan forvente like gode resultat som studiene med 1000 mg.
LikerLiker
Det er riktig at det var en trend til forskjell i utfall mellom de som fikk 500 mg x3 og de som fikk 1000 mg x3. Men det var ingen statistisk signifikant forskjell, og man kan derfor ikke slå fast at forskjellen mellom gruppene ikke skyldes statistiske tilfeldigheter. Det er for øvrig verdt å merke seg at studien ikke var designet med et tilstrekkelig antall pasienter for å kunne finne slike signifikante forskjeller mellom disse gruppene. Vi konsulterte infeksjonsmedisinsk ekspertise om valg av dose i vår studie. 750 mg 1×3 Amoxicillin vil være tilstrekkelig dose til å behandle en eventuell infeksjon. At pasienten tar riktig antall doser pr døgn betyr mer enn styrken på tablettene. Mvh Lars Christian Bråten
LikerLiker
Nettopp ferdig med mine 100 dager med antibiotika og må si ; ryggen min er mye bedre. Magen har jeg ikke hatt problemer med kjøpte gode tarmtabeletter i Spania.. Så jeg krysser fingre og håper det beste. Jeg var gitt opp her i Norge pga ryggsmertene mine. Satt inn ryggprotese i 2004. Reiste til Spania og tok 100 dagers kuren . Så nå krysser jeg fingrene , hadde Modic i 3 virvler.
LikerLiker
Hvorfor blir jeg verre og verre i ryggen igjen nå etter 100 dager med ab kuren. Var ferdig med den 13 februar•. Føler nå jeg er mer sengeliggende og vondere fra rundt i mars•
LikerLiker
Vil deltagerne som har fått placebo i aim-studien få tilbud om antibiotika i etterkant hvis resultatene av studien er positive?
LikerLiker
Svar fra forfatteren:
Ja, dersom studien er positiv vil deltakere som fikk placebo og som fortsatt har symptomer få tilbud om antibiotika.
LikerLiker
Svar fra forfatteren på kommentar til MEG:
Det er riktig at deltakerne i AIM-studien ikke blir bedt om å legge seg ned i etterkant av tablettinntak. Det ble heller ikke deltakerne i den danske studien bedt om å gjøre, slik at på dette punktet er studiene identiske. Når det gjelder påstanden om at det å ligge flatt i en halvtime ca 2 timer etter tablettinntak fører til at mer antibiotika kommer inn i mellomvirvelskiven, kan det godt være riktig. Men det er ingen studier som har sett på dette direkte, så det er vanskelig å kunne slå fast dette sikkert basert på dokumentasjonen vi har i dag.
LikerLiker
Jeg var på Modic klinikken i Odense og fikk beskjed om å ligge ned i etterkant av inntatt antibiotika.
LikerLiker
Tilbaketråkk: Kvinner med smerter under samleie fortjener å få hjelp
Hei!
Jeg ser at det nevnes kun «Modic forandringer» i artikkelen, og at man ikke deler Modic-forandringene inn i stadier.
Modic type 1-forandringer er hypointense på T1-vektede og hyperintense på T2 og STIR sekvenser, noe som representerer inflammasjon og ødem i beinmarg .
Modic type 2-forandringer er hyperintense på T1-vektede og isointense eller hyperintense på T2 og STIR sekvenser, noe som representerer fettavleiring i beinmarg.
Jeg lurer på hvordan Modic type 2 kan behandles med antibiotika?
Jeg ser ikke hvordan fettavleiringer i beinmarg kan forsvinne med med en slik behandling?
Jeg vet at Modic klinikken i Danmark behandler både Modic 1 og 2 og er nyskjerrig på hva grunnen til det er.
Er det kanskje bakterier i fissurene i endeplatene på Modic type 2 også?
I så fall ville det vel også her vært innflammasjon i endeplatene og hyperintenst signal på T2 og STIR?
LikerLiker
Rettelse.
Jeg skrev at modic type 2 har hyperintenst signal på T2 og STIR sekvenser på MR bilder. Jeg mente hypointenst.
LikerLiker
Modicklinikken deler ikke inn i modic 1 og modic 2 siden Hanne Albert mener det er typen scanner som viser ulikt. I en scanner vises det som modic 1 og i annen scanner kan det samme området vises som modic 2. Mange pasienter har opplevd det samme også.
LikerLiker
Til diagnostisk bruk benyttes stort sett MR maskiner med en feltstyrke på 1,5~3 Tesla. Med denne feltstyrken kan man enkelt skille mellom Modic 1 og Modic 2.
Har jeg forstått det riktig så har Albert i noen tilfeller sammenlignet bilder som er tatt på en 0,5 Tesla MR maskin, hvor 0,5 Tesla ikke kan skille mellom de ulike stadiene.
MR i 0,5 Tesla gir dårlig bildekvalitet og ingen optimal undersøkelse av rygg.
Jeg skjønner ikke grunnen til at Modicklinikken i Danmark ikke skiller mellom de ulike stadiene i Modic, når vi har MR maskiner som enkelt kan diagnostisere disse tre typene.
Lurer fortsatt på hvordan en antibiotikabehandling kan ha god effekt på Modic 2, som viser fettavleiring i beinmarg og ingen oppvekst av bakterier.
Supert om antibiotikabehandling faktisk fungerer, men man bør stille seg noen spørsmål før man tar i mot en så omfattende antibiotikakur.
LikerLiker
Modicklinikken skiller mellom Modic 1 og 2. Har selv omfattende Modic 2 i L4/5 og en 10 år gammel prolaps (- kanskje det verste tilfellet Hanne Albert hadde vært borti). 20 dager igjen av antibiotikakur og 10 år med smertehelvete går mot slutten. Har mye annet grums i korsryggen (ulykke) men det finnes knapt noe verre enn slike modicsmerter, og ingen hjelp å få i Norge.
LikerLiker
Nei, Modicklinikken skiller ikke mellom modic 1 og 2. Modic er modic sier Hanne. Det står på nettsiden deres også.
LikerLiker
Jeg har nylig fått diagnosen alvorlig grad av Modic2-forandringer av Hanne Albert, men begge typene behandles med antibiotika hvis det er tegn på infeksjon.
LikerLiker
«Det er vanskelig å se for seg at myndighetenes mål om 30% reduksjon i antibiotikaforbruk er realiserbart dersom alle med ryggsmerter og Modic forandringer skal få antibiotikabehandling.»
Å høre uttalelser som dette er skremmende. Regjeringens målsetning er å «redusere unødvendig bruk av antibiotika.» Antibiotika til behandling av Modic kan umulig ses på som unødvendig bruk av antibiotika. Her snakker vi om mennesker som er og har vært i et smertehelvete. Mennesker som som ofte ikke lengre er i jobb da smertene gjør det umulig å fungere normalt. Er det slik å forstå at det er bedre å la mennesker lide, enn å risikere å ikke oppnå målet om 30% reduksjon i antibiotikaforbruk, tross at Norge allerede er blant de beste i verden når det gjelder bruk av antibiotika?
LikerLiker
Hei, har det kommet noen konklusjon ennå etter at det norske forskningsstudiet er ferdig?
Jeg har selv fått påvist modicforandring type 1 i oktober 2018. Har ennå ikke fått avklart hva veien videre mtp behandling blir.
Er i full jobb, men sliter mye med korsryggsmerter, spesielt på natten og morgen før kroppen er i gang.
Noen med anbefaling til meg her?
LikerLiker
Er det en kostbar affære å få hjelp med modic forandringer, eller får vi hjelp fra det offentlige.
LikerLiker
Tilbaketråkk: Hvilken behandling er best ved kroniske korsryggsmerter?
Tilbaketråkk: Ingen enkel kur for ryggsmerter
Tilbaketråkk: Kan legemidler som brukes ved Bechterevs sykdom hjelpe andre grupper med korsryggsmerter?