Hvert år opereres cirka 1700 pasienter med korsbåndsrekonstruksjon i Norge, men det er estimert at halvparten av de med korsbåndsskade behandles med trening alene. Skadeomfanget og funksjonen etter skade varierer fra pasient til pasient. Behandlingen er derfor ikke den samme for alle, men må skreddersys den enkelte.
Tekst og foto: Guri Ranum Ekås, Spesialist i ortopedi, Oslo universitetssykehus og Shutterstock.
Ulike kombinasjoner av skader
En korsbåndsskade er typisk et resultat av en vriding av kneet, ofte beskrives en hørbar lyd samtidig.
Korsbåndsskade kan også oppstå ved et kraftig overstrekk i kneet, som ved en uheldig landing på et ben etter heading i fotball eller ved overbøy av kneet for eksempel etter fall på ski.
Risikoen for tilleggsskader i kneleddet er stor hvis det er mye energi i skadeøyeblikket. I forbindelse med kneskaden kan ett eller flere leddbånd ryke. I tillegg er både menisker, brusk og benstruktur utsatt i skadeøyeblikket.Alle som har en korsbåndsskade har derfor ikke samme skadeomfang. Kombinasjon og omfang av skadene i kneet har stor betydning for behandlingen. Det er lett å tro at alle skal behandles likt, men slik er det ikke.
Skaden innebærer uansett et langt skadeavbrekk, om lag 9 til 12 måneder med rehabilitering og fravær fra idrett og sportsaktivitet.
Fremre korsbånd er et leddbånd inne i kneet som hindrer uønsket bevegelse av skinnebenet i forhold til lårbenet og dermed bidrar til å stabilisere kneet. Når det ryker oppleves kneet ofte ustabilt, men det er viktig å være klar over at muskulaturen rundt kneet også i stor grad bidrar til knestabilitet.
Mange skader i slalåmbakken
Kneskader utgjør 5 % av skader som behandles på norske legekontor. En skade av kneet ledsaget av hevelse innen 12-24 timer, tyder på blødning og bakenforliggende skade i kneleddet.
Anslagsvis 75 % med en slik tilstand har pådratt seg en fremre korsbåndsskade.
Unge utøvere innen fotball og håndball er særlig utsatt. I Norge ser vi også at mange skader seg i slalåmbakken.
Operasjonsvurderingen
Operasjon er ikke alltid den beste behandling ved korsbåndsskader, for noen er treningsterapi et likeverdig alternativ med færre komplikasjoner.
Noen tilleggsskader som en innslått bøttehank, meniskskade, må opereres tidlig. Dette innebærer at menisken har revnet på langs og lagt seg på feil sted inne i leddet. Denne må legges tilbake på plass og sys fast for at den skal ha mulighet til å gro.
Hvis menisken sys, må man som hovedregel operere korsbåndet samtidig for å sikre best mulig groforhold for menisken.
Pasientens egen oppfatning og ønske om behandlingsalternativ er selvsagt viktig å ta hensyn til, men vi plikter å opplyse om hva man kan forvente etter en operasjon. Det er ikke slik at man kan forvente at operasjonen kan gjenskape kneet til slik det var før skaden.
Kneet bør få tid til å roe seg
Pasienter uten tilleggsskader som må opereres tidlig, bør trene en periode før man gjør den endelige operasjonsvurderingen. Som hovedregel bør kneet få tid til å roe seg ned slik at man har full strekk og minimal hevelse på operasjonstidspunktet.
Både trening før operasjon og et reaksjonsløst kne på operasjonstidspunktet, er gunstig for behandlingsresultatet.
Det vi kan forbedre ved en korsbåndsrekonstruksjon er knestabiliteten. Nettopp derfor er det viktig å gjøre en grundig kartlegging av knestabiliteten til pasienten.
Hvis kneet oppleves stabilt, er det normalt ikke hensiktsmessig å operere pasienten. Problemer med smerter eller hevelse i kneet, blir ikke nødvendigvis bedre etter operasjon. For pasienten er det viktig å være klar over dette.
Ulike behov og krav
Pasienter har ulike behov og krav til knestabilitet. En snekker eller ballettdanser har andre krav til knestabilitet enn en som jobber på kontor. En håndballspiller har større behov for knestabilitet enn en syklist.
Operasjon av et barn eller en godt voksen person byr på ekstra risikofaktorer som må tas i betraktning. Alder, yrke og sport- og fritidsaktiviteter er derfor viktige faktorer i operasjonsvurderingen.
Knestabiliteten kartlegges ved samtale og ved undersøkelse av kneet. Har pasienten opplevd episoder hvor kneet glipper? Episoder hvor kneet oppleves ustabilt er vanlig i starten, men bedres betydelig hos mange etter trening.
Pasienter som etter en periode med god trening plages lite av ustabilitet i kneet har god prognose ved trening alene.
De som tross trening har stadige glippepisoder, kan ha utbytte av en operasjon for å gjøre kneet mer stabilt. Dersom man finner løshet i kneet på undersøkelsen, og pasienten beskriver stabilitetsproblemer etter opptrening, er det i de fleste tilfeller hensiktsmessig å tilby operasjon.
Operasjon
Formålet med en korsbåndsrekonstruksjon er altså å bedre stabiliteten i kneet. Man må fjerne korsbåndsresten og lage et nytt korsbånd. Operasjonen gjøres ved kikkhullsteknikk hvor man opererer gjennom små åpninger i huden. Men i tillegg må man lage litt større snitt i huden over kneet for å hente ut senevev for å lage det nye korsbåndet.
Sener fra pasienten selv hentes enten fra fremsiden av låret (quadricepssene), foran på kneet (patellarsene) eller fra baksiden av låret (hamstringssene).
Etter operasjon forventes noe smerte og hevelse hos alle pasienter, men dette vil avta. De aller fleste reiser hjem samme dag. Pasientene kommer til planlagt kontroll etter 2, 6 og 12 uker.
Komplikasjoner
All kirurgi kan imidlertid gi komplikasjoner. Ved fremre korsbåndsskader vil de vanligste komplikasjonene være stivhet i kneet etter operasjon som hemmer bevegeligheten på grunn av overdreven arrvevsdannelse i kneet. Infeksjon, blødning og nerveskade er sjeldne, men mulige komplikasjoner.
Korsbåndsskader i kneet, spesielt i kombinasjon med menisk- og bruskskader, øker faren for artrose (slitasje) i kneet på sikt. Korsbåndsrekonstruksjon ser ikke ut til å redusere denne faren for artroseutvikling.
Ikke pute under kneet
De første ukene etter skaden eller etter operasjon må man fokusere på å oppnå full strekk i kneleddet. Mange har lyst til å legge en pute i knehasen for å avlaste kneet og ender dermed opp med lett bøy i kneet stort sett hele tiden.
Dette er uheldig fordi kneet da har en tendens til å tilhele i lett bøyd stilling, og det vil være vanskelig å rette ut kneleddet senere. Puten må bort og man bør øve på å presse knehasen mot underlaget for å jobbe med å oppnå full strekk. Det anbefales heller at puten legges under nedre del av leggen.
Hvile med benet høyt
Man er avhengig av god strekk i kneet for optimal kontakt med muskulaturen og ikke minst for å kunne gå med et normalt gangmønster. Det anbefales å hvile med benet høyt den første perioden og gjerne kjøle ned med kuldepakning for å holde hevelse og smerte til det minimale.
Etter operasjon anbefales det å bruke krykker og delvis belaste inntil hva smerte og hevelse tolererer de første 2-4 ukene. De som også har fått sydd sin menisk må delvis belaste og bruke krykker i 6 uker etter operasjon.
Trening for alle
Uansett behandlingsstrategi, treningsterapi alene eller korsbåndsrekonstruksjon, alle må trene! Aktiv treningsterapi er svært viktig for alle pasienter med korsbåndsskader.
Treningen bør gjøres både som egentrening og i samråd med fysioterapeut.
Treningen bør bestå av sykling og trening på å oppnå fullt bevegelsesutslag samt styrke-, balanse- og stabilitetstrening.
Musklene har en tendens til å svinne bort hvis de ikke blir brukt og man må jobbe strukturert for å opprettholde muskelkontroll og styrke. God muskelstyrke, spesielt i quadriceps foran på låret, er gunstig for å forebygge nye skader og for å lindre symptomer.
Sykling er en skånsom aktivitet for kneet. Repetisjon av mange bevegelser er gunstig for leddet og i tillegg får man både strukket og bøyd kneet på lav belastning.
Balanse og stabilitet
I tillegg er det etter hvert viktig å trene på balanse og stabilitet. Bakgrunnen for dette er at den skadeforebyggende refleksen er satt tilbake både etter en skade mot kneleddet og etter en operasjon. Nervene som fanger opp informasjon om kneets posisjon er skadet og sender ikke like gode signaler til hjernen som før.
Dette gjør at man ikke i like stor grad klarer å hente seg inn hvis man er i ferd med å vri kneet, falle på isen eller snuble.
Denne funksjonen kan trenes opp, men er tidkrevende. Det er derfor viktig å ikke returnere til aktivitet som kan medføre vridning av kneet og dermed ny skade i denne sårbare fasen.
Forebygging
Korsbåndsskader kan forebygges ved å drive god basistrening med fokus på styrke, stabilitets- og balansetrening. Dette bør være en del av oppvarmingen til alle risikogrupper som fotball- og håndballspillere.
I tillegg vet vi at de som allerede har fått en korsbåndsskade er utsatt for nye skader både i samme og motsatt kne, spesielt hvis de returnerer tidlig til idrett.
Vi anbefaler derfor alle våre pasienter å ikke returnere til idrett før etter minimum 9 måneder.
Alle får i tillegg øvelser og informasjon hos fysioterapeuter hos oss og henvising til en lokal fysioterapeut. Før retur til idrett er det også hensiktsmessig at fysioterapeuten gjennomfører styrke- og hinketester for å evaluere om knefunksjonen er god nok.
Hvis man ønsker å vite mer om korsbåndsskader og skadeforebyggende trening finnes det nyttig informasjon på nettstedet og appen skadefri som er utviklet av Senter for Idrettsskadeforskning ved Norges Idrettshøyskole.
ekspertsykehusetblog.wordpress.com 